СПРАВКА

Настоящая справка выдана __________________________________________
                                                         (полное наименование лечебно -
__________________________________________________________________
                              профилактического учреждения)
    В   соответствии  с  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  1 марта  1997  года  № 233  "О  перечне медицинских
противопоказаний и перечне должностей, на которые распространяются
данные   противопоказания,   а  также  о требованиях  к проведению
медицинских    осмотров    и   психофизиологических   обследований
работников объектов использования атомной энергии" гр. _________________
___________________________________________________________________
                                                  (Ф.И.О., год рождения)
освидетельствован комиссионно.
    Заключение     комиссии:     по    результатам    медицинского
освидетельствования  и данным  психофизиологического  обследования
противопоказаний к работе в должности _______________________________
                                                                                 (полное наименование должности)

       НЕТ        ЕСТЬ

    (ненужное зачеркнуть)

    Срок переосвидетельствования __________________
                                                                           (дата)

    Председатель комиссии       ___________        _______________
                                                       (подпись)                      (Ф.И.О.)

    Дата выдачи справки                                  М.П.